Imię i nazwisko

Data urodzenia

Adres e-mail

Jaki masz typ skóry?

Ile masz lat?

Zaznacz opisy, które dotyczą obecnego stanu Twojej skóry:

Brak odpowiedniego poziomu nawilżeniaSkóra jest sucha i szorstkaNaczynka, teleangiektazjeTrądzik i wypryskiCera alergiczna, zmiany atopowe, egzemyWidoczne zmarszczkiZaskórniki na nosieBrak naturalnego glowZaburzona bariera hydrolipidowaPrzebarwienia pozapalne / po trądzikoweNadmierne błyszczenie się skóryTrądzik różowatyNierównomierny kolorytŚciągnięcie i dyskomfort po umyciuZaskórniki, grudki, kaszkaPrzebarwienia posłoneczneSkóra dojrzałaZważony makijażBrak jędrności i wiotkośćRumień i pieczenie skóry

Opisz swoje główne potrzeby skóry:

Jakich kosmetyków używasz regularnie (2x dziennie):

Płyn micelarnyMleczko do demakijażuOlejek hydrofilowy / masełkoŻel do mycia twarzyMydłoPianka do mycia twarzyEmulsja do mycia twarzyTonik nawilżającyTonika z kwasamiSerum nawilżająceSerum aktywne (np. witaminy, peptydy, kwasy, retinoidy)Krem nawilżającyKrem odżywczyKrem matującyBaza pod makijażKrem z filtrem SPF

Jakie składniki aktywne znajdują się obecnie w Twojej pielęgnacji?

Jakie marki kosmetyków stosujesz obecnie w swojej pielęgnacji?

Kosmetyki detaliczne (dostępne w rossmann, hebe, superpharm itp.)Kosmetyki profesjonalne (marki gabinetowe dobrane przez kosmetologa)Kosmetyki naturalne (home made)Dermokosmetyki (Vichy, La roche posay, Avene)

Oceń swoją satysfakcję z obecnie używanych kosmetyków w skali 1-5

1 – źle2 – słabo3 – średnio4 – dobrze5 – bardzo dobrze

Czy nakładasz codziennie makijaż?

taknieokazjonalnie

Czy korzystasz z usług kosmetyczki / kosmetologa / lekarza med. Estetycznej?

Tak, regularnieTak, ale okazjonalnieNie korzystam wcaleTylko medycyna estetyczna

Czy jesteś pod opieką dermatologa w związku ze stanem skóry?

TakNieTylko w razie potrzeby / problemu

Jakie są Twoje główne cele dotyczące pielęgnacji skóry?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.